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2009年3月28日

初診ご予約フォーム

初診受付をご希望の方は、以下のフォームよりお申し込みください。
ご入力いただいた電話番号へ、折り返しご連絡させていただきます。

※こちらは「初診」の方専用のご予約フォームです。

当院に通院されたことのある患者さまの、ご予約・治療内容に関するお問い合わせにつきましては、直接お電話にてご連絡ください。

お問い合わせ電話番号
ダイエー武蔵村山店:042-520-0338   
ヤオコー西武立川駅前店:042-519-4217 


※*は入力必須項目です。
※ご連絡は診療時間内のご対応とさせていただきます。予めご了承ください。
※送信して頂いた個人情報につきましては、厳重に保管いたします。
※5日以上たっても当クリニックからのご連絡がない場合はお手数ですが、
お選びの医院(ダイエー武蔵村山店 042-520-0338 / ヤオコー西武立川駅前店 042-519-4217)までご連絡いただけますよう、お願いいたします。

初診ご予約フォーム

医院 ダイエー武蔵村山店 
ヤオコー西武立川駅前店 
お名前 *必須 例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須 例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須 例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須
※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須 例)0312341234(半角英数字)
電話連絡ご希望日時
例)月曜日の12時~13時に希望します。
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。


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