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初診ご予約フォーム
初診受付をご希望の方は、以下のフォームよりお申し込みください。ご入力いただいた電話番号へ、当院から折り返しご連絡させていただきます。
なお、こちらは「初診」の方専用のご予約フォームとなります。 当院に通院されたことのある患者さまの、ご予約・治療内容に関するお問い合わせにつきましては、お手数ですが直接お電話にてご連絡ください。
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※ご連絡は診療時間内のご対応とさせていただきます。ご了承ください。
※送信していただいた個人情報につきましては、厳重に保管いたします。
※5日以上たっても当クリニックからの連絡がない場合は、お手数ですが初診をご希望の医院（ダイエー武蔵村山店 042-520-0338／ヤオコー西武立川駅前店 042-519-4217）までご連絡いただきますよう、お願いいたします。
